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[필독] 본인부담상한제 완전정복 개념 · 신청 · 환급 사례
본인부담상한제, 이것만 알면 됩니다
정의 — 건강보험 적용 진료에서 환자가 1년(1.1~12.31) 동안 부담한 본인일부부담금 총액이 개인별 상한액을 넘으면, 그 초과분을 공단이 부담해 환급합니다.
※ 제외: 비급여, 선별급여 일부, 전액본인부담, 상급병실(2~3인실) 차액, 임플란트 일부, 추나요법 등은 상한액 산정에서 제외됩니다.
제도 안내(상세
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적용 방식: 사전급여 vs 사후환급
사전급여(요양기관 청구)
같은 요양기관에서 당해 연도 본인부담금이 최고상한을 넘는 경우, 환자는 상한까지만 부담하고 초과분은 기관이 공단에 청구합니다. (요양병원 일부 제외 규정 존재)
사후환급(가입자 환급)
한 해 동안 여러 기관(약국 포함)에서 발생한 본인부담금을 다음 해에 합산하여 상한액 초과분을 가입자에게 환급합니다.
※ 세부 기준과 적용 예외는 매년 고시·안내에 따릅니다.
상한액은 어떻게 정해지나요?
상한액은 소득분위(보험료 수준)별로 매년 고시됩니다. 개인별 상한액은 공단 누리집/앱에서 확인할 수 있으며, 동일 연도라도 요양병원 120일 초과 입원 등 조건에 따라 별도 상한이 적용될 수 있습니다.
① NHIS 누리집 → 민원신청(사이버민원센터) → 미지급금 통합조회 및 신청
② The건강보험 앱 → 환급금 조회·신청
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신청 방법(사후환급 기준)
- 대상 여부 확인 — NHIS 누리집/앱의 미지급금 통합조회에서 확인
- 신청 채널 선택 — 누리집·앱·전화(1577-1000)·팩스·우편·방문
- 계좌 입력 — 본인 명의 계좌 정보 제출 → 승인 후 입금 확인
※ 지급동의계좌를 사전에 등록했다면 별도 신청 없이 자동 지급될 수 있습니다.
지급 절차·타임라인
- 연말 합산 — 당해 연도(1.1~12.31) 본인부담금 합산
- 다음 해 — 개인별 상한액 확정 후 안내문 발송 시작
- 접수·지급 — 신청 접수 → 심사 → 계좌 입금(자동지급 등록자는 순차 입금)
환급 사례(이해용 가상 시나리오)
| 사례 | 상황 | 처리 |
|---|---|---|
| A씨 | 한 해 본인부담금이 개인별 상한액을 초과 | 다음 해 합산 후 초과분을 사후환급 |
| B씨 | 같은 병원에서 당해 본인부담금이 최고상한 초과 | 상한까지만 납부, 초과분은 기관→공단 청구(사전급여) |
| C씨 | 비급여·상급병실 차액 위주 지출 | 상한액 산정 제외 항목으로 환급 대상 아님 |
※ 실제 환급액·적용 여부는 연도별 기준·개인 상황에 따라 달라집니다.
자주 묻는 질문
Q1. 비급여도 포함되나요?
아니요. 본인부담상한제 산정에는 건강보험 급여 중 본인일부부담금이 포함되며, 비급여·선별급여 일부·상급병실 차액 등은 제외됩니다.
Q2. 가족(배우자) 계좌로 받을 수 있나요?
원칙적으로 본인 명의 계좌로 지급합니다. 부득이한 경우 추가 서류가 필요할 수 있어 사전에 고객센터(1577-1000)로 문의하세요.
Q3. 안내문이 안 와도 신청할 수 있나요?
대상이라면 누리집/앱/전화 등으로 직접 신청 가능합니다. (미지급금 통합조회 이용)
